Samgönguráðherra skrifaði flugmálastjóra bréf þann 5. apríl. sl. Í því bréfi sagði að tryggja beri að öryggi í flugi sé ávallt sambærilegt við það sem best gerist. Þá eru í bréfinu tilgreindar ráðstafanir sem ráðuneytið felur Flugmálastjórn að grípa til í tilefni af flugslysinu í Skerjafirði 7. ágúst 2000. Bréf ráðherra og svarbréf flugmálastjóra fara hér á eftir.
Bréf samgönguráðherra til Flugmálastjóra:

Við framkvæmd flugöryggismála á Íslandi er það meginmarkmið að tryggja að öryggi í flugi sé ávallt sambærilegt við það sem best er. Til að svo megi verða ber stjórnvöldum að skapa aðstæður og umhverfi sem tryggja að markmiðinu sé náð og fylgja því eftir með markvissu starfi og eftirliti.

Í skýrslu Rannsóknarnefndar flugslysa, dags. 23. mars sl., um flugslys það er varð í Skerjafirði hinn 7. ágúst sl., og bréfi yðar, dags. 29. mars sl., kemur meðal annars fram að ákvæði reglugerðar um flutningaflug nr. 641/1991 hafi verið brotin og að alvarleg vanræksla á faglegum grundvallarþætti í flugrekstri Leiguflugs Ísleifs Ottesen hafi komið fram.

Ráðuneytið lítur mál þetta allt mjög alvarlegum augum og telur brýnt að eftirlit með flugrekendum á Íslandi, einkum þeim sem reka minni flugvélar, verði eflt og mun fyrir sitt leyti stuðla að því að svo geti orðið. Í þeim tilgangi felur ráðuneytið Flugmálastjórn að grípa til eftirfarandi ráðstafana.

1. Flugrekendur sem reka flugvélar í flutningaflugi sem eru undir 10 tonnum að þyngd og geta flutt 19 farþega eða færri skulu sæta sérstöku eftirliti allt fram til 1. júní 2002, þegar JAR OPS 1 tekur að fullu gildi fyrir þessa aðila. Að þeim tíma loknum óskast ráðuneytinu send greinargerð um niðurstöðu eftirlitsins.

2. Eins og yður er kunnugt um hefur ráðuneytið birt auglýsingu um gildistöku JAR OPS 1 reglugerðarinnar hinn 1. október 2001 fyrir flugrekendur með flugvélar í flutningaflugi sem eru undir 10 tonnum að þyngd og geta flutt 19 farþega eða færri. Flugmálastjórn ber að tryggja að þau tímamörk sem flugrekendum eru sett í auglýsingunni verði virt.

3. Í framangreindri skýrslu Rannsóknarefndar flugslysa er eftirfarandi tilmælum beint sérstaklega til Flugmálastjórnar:
3.1. Að verklagsreglur flugöryggissviðs Flugmálastjórnar er varða skráningu notaðra loftfara til atvinnuflugs verði endurskoðaðar. Annaðhvort verði þess krafist að innflytjandi útvegi útflutningslofthæfisskírteini (CofA for Export) frá Flugmálastjórn útflutningsríkisins eða Flugmálastjórn Íslands framkvæmi sjálf skoðun á loftfarinu sem uppfylli kröfur til útgáfu slíks skírteinis.
3.2. Að hún komi á gæðakerfi fyrir starfsemi flugöryggissviðs stofnunarinnar.
3.3. Að flugrekstrardeild flugöryggissviðs Flugmálastjórnar geri áætlun um formlegar úttektir á flugrekendum. Úttektirnar séu samkvæmt viðurkenndum aðferðum gæðastjórnunar.
3.4. Að hún leggi sérstaka áherslu á að viðhaldsaðilar flugvélar haldi nákvæma skráningu um það viðhald sem framkvæmt er, þ. á m. að þeir skrái allar niðurstöður mælinga sem gerðar eru.
3.5. Að hún sjái til þess að flugrekendur sem ekki hafa þegar sett ákvæði í flugrekstrarhandbækur sínar, er varða aðgang farþega að framsæti við virk stýri þegar einn flugmaður er á vélinni, geri það.
3.6. Að hún efli eftirlit sitt með flugi tengdu þeim miklu mannflutningum sem eiga sér stað í tengslum við þjóðhátíðina í Eyjum.

Ráðuneytið óskar eftir áætlun Flugmálastjórnar um á hvern hátt stofnunin muni bregðast við framangreindum tillögum Rannsóknarnefndar flugslysa.

4. Í umfjöllun þessa máls hefur sú skoðun Flugmálastjórnar komið fram að stofnunin telji þau úrræði sem loftferðalög heimila henni að grípa til, þ.m.t. heimildir loftferðalaga til sviptingar flugrekstrarleyfis, endanlegrar og tímabundinnar, vera ófullnægjandi.
Ráðuneytið mun á næstunni skipa starfshóp til að gera tillögur hér að lútandi og óskar eftir tilnefningu Flugmálastjórnar á fulltrúa í starfshópinn.

5. Í niðurstöðum Rannsóknarnefndar flugslysa kemur fram að flugvakt flugmanns hafi verið orðin 13 klukkustundir og hans 22. flugferð yfir daginn.
Þar sem hér er um brot á vinnutímareglum að ræða óskar ráðuneytið eftir upplýsingum um hvernig eftirliti er háttað með vinnutíma flugmanna.

6. Til að auka enn frekar öryggi í flugi telur ráðuneytið mikilvægt að eftirlit Flugmálastjórnar byggist í auknum mæli á skoðunum á vettvangi og úttektum á öryggisþáttum flugreksturs og loftfara.

Það er grundvallaratriði að trúnaðarsamband ríki milli flugmálayfirvalda og almennings og flugfarþegar geti treyst því að öryggisreglum sé réttilega framfylgt og að öryggiseftirlit sé fullnægjandi. Tryggja þarf að öllum aðilum sem flug stunda sé ljóst það hlutverk og sú ábyrgð sem viðkomandi gegna í flugöryggismálum og efla þarf samvinnu allra hlutaðeigandi með það að markmiði að tryggja skilvirkari framkvæmd öryggismála í flugi.

Af þessu tilefni mun ráðuneytið leita til Alþjóðaflugmálastofnunarinnar (ICAO) um greinargerð, sem felur í sér mat á stöðu flugöryggismála á Íslandi byggt á úttekt ICAO, sem gerð var í september 2001.

Sturla Böðvarsson (sign)

Hér á eftir fer svarbréf Flugmálastjóra ásamt greinargerð framkvæmdastjóra flugöryggissviðs Flugmálastjórnar:

Hr. samgönguráðherra
Sturla Böðvarsson
Samgönguráðuneytinu
Hafnarhúsinu við Tryggvagötu
150 Reykjavík

31. maí 2001

Efni: Ráðstafanir Flugmálastjórnar vegna flugslyssins í Skerjafirði.

Vísað er til bréfs ráðuneytisins frá 5. apríl síðastliðnum, þar sem fram kemur að tryggja beri að öryggi í flugi sé ávallt sambærilegt við það sem best gerist og tilgreindar þær ráðstafanir, sem ráðuneytið felur Flugmálastjórn að grípa til í tilefni af framangreindu flugslysi. Flugmálastjórn tekur heils hugar undir framangreint meginmarkmið og að mikilvægt sé að efla eftirlit með íslenskum flugrekstri og fagnar vilja ráðuneytisins til að stuðla að því að svo geti orðið.

Flest þeirra framkvæmdaatriða, sem talin eru upp í bréfi ráðuneytisins heyra undir flugöryggissvið Flugmálastjórnar. Í meðfylgjandi greinargerð framkvæmdastjóra flugöryggissviðs er tekin afstaða til þessara atriða og veitt svör við þeim fyrirspurnum, sem settar eru fram í bréfinu. Eins og fram kemur í greinargerðinni hefur verið unnið ötullega að framkvæmd margra þessara málefna, flestum þeirra komið í skilgreindan farveg og nokkrum lokið.

Tillögur Rannsóknarnefndar flugslysa voru samkvæmt vinnureglum Flugmálastjórnar teknar til sérstakrar athugunar og afgreiðslu, þegar skýrsla nefndarinnar var gefin út 23. mars síðastliðinn. Í þessu sambandi má geta þess, að vinna við nokkur þessara viðfangsefna, einkum þróun gæðakerfis og innleiðingu JAR-OPS 1 fyrir minni flugrekendur, hefur í raun verið í forgangi hjá flugöryggissviði um langt skeið.

Ein af tillögum Rannsóknarnefndar flugslysa varðar eftirlit með loftflutningum í tengslum við þjóðhátíð í Vestmannaeyjum. Á vegum flugvalla- og leiðsögusviðs annars vegar og flugöryggissviðs hins vegar er nú unnið að sérstakri áætlun um hvernig þessu eftirliti verður hagað um næstu þjóðhátíðarhelgi. Gert er ráð fyrir að ljúka þessari vinnu fyrir miðjan júní. Verður ráðuneytinu þá gerð sérstök grein fyrir niðurstöðu hennar.

Auk þeirra atriða, sem fram koma í bréfi ráðuneytisins, hefur flugöryggissvið lagt sérstaka áherslu á tvö atriði í tilefni af umræddu flugslysi. Annars vegar er um að ræða stjórnun eldsneytisbirgða í flugi og hins vegar þjálfun flugmanna. Í framhaldi af því er í athugun að gera sérstakt átak til að efla þekkingu flugmanna og flugrekenda á stjórnun eldsneytis í flugi og bæta verklag og eftirlit á því sviði. Auk þess verður leitað leiða til að efla þjálfun flugmanna í að bregðast við því ástandi, sem myndast þegar hreyfill missir afl í minni gerðum flugvéla.

Eins og fram kemur í greinargerð flugöryggissviðs er brýnt að fjölga starfsmönnum þess og tryggja að nýir starfsmenn fái nauðsynlega þjálfun til eftirlitsstarfa. Sérstaklega er þetta mikilvægt til þess að flugöryggissvið geti fylgt eftir þeirri ákvörðun, að JAR-OPS 1 fyrir flugrekendur með minni flugvélar taki gildi 1. október næstkomandi. Eftirlitsgjöld flugrekenda standa engan veginn undir því aukna eftirliti, sem nauðsynleg er til að mæta auknum kröfum og ört vaxandi umsvifum í íslenskum flugrekstri. Því er nauðsynlegt að auknu fjármagni verði beint til þessa málaflokks.

Flugmálastjórn tekur undir þá skoðun, sem fram kemur í bréfi ráðuneytisins, að trúnaðarsamband verði að ríkja milli flugmálayfirvalda og almennings og að allir aðilar, sem flug stunda verði að gera sér ljósa grein fyrir því hlutverki og ábyrgð, sem viðkomandi gegna í flugöryggismálum. Flugmálastjórn telur, að í þessu skyni sé mikilvægt að efla fræðslu- og kynningarstarf gagnvart almenningi og þeim aðilum sem starfa að flugöryggismálum. Stofnunin væntir þess, að ráðuneytið muni stuðla að því að hægt verða að efla slíka starfsemi í framtíðinni.

Flugmálastjórn er að sjálfsögðu reiðubúin til að veita nánari upplýsingar um þau atriði, sem fjallað er um í þessu bréfi og meðfylgjandi greinargerð, sé þess óskað.

Þorgeir Pálsson
flugmálastjóri

*****
GREINARGERÐ

Til Þorgeirs Pálssonar, flugmálastjóra
Frá Pétri K. Maack, framkvæmdastjóra flugöryggissviðs
23. maí 2001/PKM

Efni : Minnisatriði með tilvísun til bréfs samgönguráðherra
frá 5. apríl 2001

Í bréfi frá 5 apríl s.l. felur samgönguráðuneytið Flugmálastjórn að grípa til tiltekinna ráðstafana einkum hvað varðar þá flugrekendur sem reka minni flugvélar en jafnframt heitir ráðuneytið að stuðla að því að svo geti orðið.

Frá sjónamiði flugöryggissviðs er staða mála eftirfarandi og vísa málsgreinarnar til tölusettra atriða í bréfi samgönguráðuneytisins frá 5. apríl.

1. Flugrekendur sem reka minni flugvélar sæti sérstöku eftirliti til 1. júní 2002
Flugmálastjórn hefur skipulagt eina heildarúttekt á hverjum flugrekenda á öðrum ársfjórðungi árið 2001. Úttektirnar eru gerðar sameiginlega af starfsmönnum lofthæfi- og flugrekstrardeildar. Niðurstöðum þeirra úttekta verður fylgt eftir með viðbótar heimsóknum eftir því sem ástæða þykir. Þegar er lokið úttektum á tveimur þeirra. Á þriðja ársfjórungi verður farið yfir flugrekstrarbækur flugrekendanna, flugrekstrarbækur sem gerðar eru samkvæmt kröfum JAR-OPS 1 og berast eiga flugöryggissviði fyrir 1. júlí 2001. Úttekt verður síðan gerð fyrir 1. október 2001. Flugrekendum þeim sem um ræðir var gerð grein fyrir þessu þegar á fundi þann 6. mars s.l. Nánara eftirlit og úttektir verða síðan skipulagðar m.t.t. framvindu og niðurstöðu þessarar áætlunar.

2. Tryggja tímamörk sem flugrekendum eru sett varðandi JAR-OPS 1
Flugrekendur þurfa að skila inn fullbúnum flugrekstrarbókum sem uppfylla skilyrði fyrir JAR-OPS-1 rekstur fyrir 1. júlí 2001 til að leggja grunn að því að þeir geti haldið áfram rekstri þann 1. október 2001. Það er skilningur flugöryggissviðs að með auglýsingu nr. 271/2001 um gildistöku reglna um flugrekstur sem byggjast á JAR-OPS 1 falli flugrekendaskírteini þeirra sem stunda flutningaflug og uppfylla ekki kröfur JAR-OPS 1 úr gildi þann 1. október. Standist flugrekstrarhandbækur því ekki kröfur til JAR-OPS 1 flugrekstrar eða úttekt leiðir í ljós mörg eða alvarleg frávik frá þeim kröfum, verður ekki unnt að gefa út flugrekendaskírteini handa þeim frá 1. október 2001. Flugrekendaskírteinið mun gilda í upphafi til 31. maí 2002 og á því tímabili verða gerðar úttektir til að sannreyna að flugrekstrarhandbókin sé virkt stjórntæki og reksturinn í samræmi við ákvæði hennar.

3. Tilmæli tengd tillögum í skýrslu Rannsóknarnefndar flugslysa

3.1 Verklagsregla um skráningu loftfara til atvinnuflugs.
Verklagsregla fyrir skráningu loftfars í atvinnuskyni hefur verið endurskoðuð og tekin í notkun. Hins vegar er ljóst að Flugmálastjórn getur ekki í bókstaflegri merkingu framkvæmt skoðun á loftfarinu þó svo að ekki fylgi útflutningslofthæfiskírteini ,,CofA for Export”. Ástæðan er einfaldlega sú að flugöryggissvið hefur ekki þann mannafla eða þá aðstöðu sem til þarf til að gera slíkar skoðanir. Flugöryggissvið mun því eftir sem áður reiða sig á úttektir sérfræðinga sem hún viðurkennir og treystir svo og á úttektir erlendra flugmálayfirvalda. Til skýringar má nefna að útilokað er fyrir íslensk flugmálayfirvöld að skrá loftfar af Airbus gerð, svo sem farið hefur verið fram á, án þess að treysta á utanaðkomandi sérfræðinga í skoðun slíkra loftfara þó svo þeir séu ráðnir af viðkomandi flugrekendum.

3.2 Gæðakerfi
Meginstoðir heildargæðakerfis eru fyrir hendi hjá flugöryggissviði og hafa verið síðan 1998 en gerð var smá breyting árið 2000. Í raun er grunnur gæðakerfisins mun eldri og t.d. hefur í lofthæfideild verið unnið samkvæmt slíku verklagi frá 1994 vegna eftirlits með JAR 145 viðhaldsstöðvum. Unnið hefur verið að því að þróa og formfesta verklagsreglur gæðakerfisins smám saman í náinni samvinnu eftirlitsmanna og verkefnisstjóra. Þróun og gerð verklagsreglna hefur átt sér stað í tengslum við þær kerfisbreytingar sem átt hafa sér stað jafnhliða reglugerðarbreytingum. Verklagsreglur heildargæðakerfisins eru nú flestar fyrir hendi í skírteinadeild og all nokkrar eru fyrir hendi í lofthæfi- og flugrekstrardeild. Ætlunin er að helstu verklagsreglur heildargæðakerfis sem ná til skírteina-, lofthæfi- og flugrekstrardeilda verði fyrir hendi í lok september 2001.

3.3 Áætlanagerð um formlegar úttektir hjá flugrekstrardeild
Skjalfest áætlanagerð fyrir formlegar úttektir er nú þegar fyrir hendi hjá flugrekstrardeild flugöryggissviðs og t.d. var gerð formleg áætlun um úttektir á síðasta ársfjórðungi árið 2000 og hefur verið fyrir hvern ársfjórðung síðan. Úttektirnar eru samkvæmt aðferðum gæðastjórnunar og hafa starfsmenn flugrekstrardeildar og reyndar annarra deilda flugöryggissviðs sótt slík námskeið reglulega síðan 1998. Í febrúar fóru, t.d. þrír starfsmenn á viku námskeið.

3.4 Viðhaldsaðilar skrái niðurstöður mælinga
Um þetta atriði hafa lengi verið til fyrirmæli og er nú fylgt sérstaklega eftir af eftirlitsmönnum lofthæfideildar í úttektum og við endurnýjun á lofthæfiskírteinum.

3.5 Ákvæði í flugrekstrarhandbók varðandi virk stýri í framsæti
Hvað varðar ákvæði í flugrekstrarhandbók varðandi aðgang farþega að framsæti við virk stjórntæki þá verður þess krafist að slíkt ákvæði sé fyrir hendi í nýju flugrekstrarhandbókunum sem byggjast á kröfum JAR-OPS 1.

3.6 Eftirlit sé eflt með miklum mannflutningum í tengslum við þjóðhátíð í Eyjum.
Nú þegar hefur verið hafin vinna í að auka og skipuleggja slíkt eftirlit, sem tekur m.a. til fyrirbyggjandi aðgerða.

4. Starfshópur varðandi úrræði Flugmálastjórnar.
Flugöryggissvið telur nauðsynlegt að Flugmálastjórn tilnefni tvo menn í slíkan hóp, mann með þekkingu á hinum lögfræðilega þætti svo og mann með þekkingu á úttektum og hvernig til hefur tekist að fylgja niðurstöðum þeirra eftir.

5. Eftirlit með flug- og vakttímareglum
Í megin atriðum er eftirlitið þrískipt. Í fyrsta lagi verður flugrekandi að sýna fram á að hann hafi virkt kerfi sem ræður við að fylgjast með flug-, vakt- og hvíldartíma flugverja. Í öðru lagi er farið af handahófi yfir niðurstöður slíks kerfis í úttektum eða við skoðanir eftirlitsmanna flugöryggissviðs á flugrekendum til að sjá að kerfið sé notað og að það virki. Eins getur verið af gefnu tilefni, t.d. vegna ábendingar eða skyndiathugunar að beðið sé um útskriftir úr kerfinu. Í þriðja lagi skal flugstjóri gefa flugrekanda jafnan skýrslu, ef flugvakt er lengd eða hvíldartími styttur í flugstarfinu sjálfu. Ef slík breyting er meiri en 1. klst. þá skal afrit af skýrslunni ásamt tilskilinni umsögn flugrekenda send flugmálayfirvöldum. Með þessu er fylgst í skoðunum og úttektum og gerðar athugasemdir ef þessari reglu er ekki fylgt. Að lokum má nefna innra eftirlit flugrekanda, sem með formlegum hætti á að gera innri úttekt á þessu atriði í starfseminni.

6. Skoðanir á vettvangi
Flugöryggissvið tekur undir það að skoðanir á vettvangi séu mikilvægar. Úttektir flugöryggissviðs fara fram á vettvangi og eðli þeirra er að taka sérstaklega fyrir öryggisþætti í flugrekstri, þjálfun og viðhaldi loftfara. Eftirlit með þjálfun manna í flughermi, leiðarflug og prófdæming eru einnig dæmi um eftirlit á vettvangi sem er stundað reglulega.

Skoðun á tilteknum atriðum loftfara og flugreksturs á vettvangi getur hins vegar verið annmörkum háð einkum ef um atriði er að ræða sem krefjast sérstakrar sérfræðiþekkingar eða sérstakrar sérhæfðar aðstöðu. Skoðanir á vettvangi mega ekki verða með þeim hætti að þær dragi úr ábyrgð þeirra sem að hinum daglega rekstri standa og mega ekki leiða til forsjárhyggju sbr. lög um opinberar eftirlitsreglur nr. 27/ 1999. Vandinn er því að veita þeim sem að flugi starfa eðlilegt aðhald án þess að ábyrgð og ábyrgðatilfinning þeirra sé á nokkurn hátt skert. Flugöryggissvið Flugmálastjórnar telur einkum að skyndiskoðanir á almennum grundvallaratriðum lofthæfis og flugrekstrar séu heppileg viðbót við þær vettvangsskoðanir sem þegar eru stundaðar.
Tveir starfsmenn sóttu sérstakt ECAC námskeið (SAFA-skoðun) í þessu skyni í haust en annar þeirra er nú horfinn til annarra starfa.
Skyndiskoðunum verður ekki hægt að sinna í verulega auknum mæli nema að ráðnir verði viðbótar starfmenn, þeir fái sérstaka þjálfun og til þess þarf viðbótar fjármagn. Á meðan verður reynt eftir föngum að gera þessum þætti eftirlitsins skil og þá einkum í sambandi við tiltekna viðburði.

Ráðneytinu hefur verið kynnt munnlega og í vinnuskjölum nauðsynlegur stuðningur við þessar ráðstafanir svo og hugsanlegar hliðarverkanir. Það helsta sem nauðsynlegt er að vekja athygli á í þessu sambandi er eftirfarandi:
 Ef efla á eftirlit með flugrekstri er nauðsynlegt að fá fleiri eftirlitsmenn með þekkingu og reynslu af flugi í fjölstjórnarloftförum og helst með full réttindi á slík loftför. Slíkir starfmenn eru eftirsóttir af flugrekendum og njóta hjá þeim launakjara sem Flugmálastjórn á mjög erfitt með að keppa við. Tveir af þremur starfsmönnum í flugrekstrardeild hafa hætt störfum á síðasta ári og óvissa er um hvort þeir starfsmenn sem starfa nú hjá flugrekstrardeildinni með tímabundina ráðningu verði áfram. Það tekur að lágmarki eitt til tvö ár að þjálfa mann til eftirlitsstarfa í flugrekstri. Í úttekt ICAO haustið 2000 var einmitt gerð athugasemd um að ekki væru nægjanlega margir eftirlitsmenn hjá flugöryggissviði.
 Hvað varðar kröfu um aukið eftirlit með flugrekendum, sem reka minni flugvélar þá er ljóst að það verður ekki gert til skamms tíma öðruvísi en að draga úr eftirliti með þeim stærri. Eftirlit verður ekki eflt nema að ráðnir verði nýir eftirlitsmenn, þjálfun þeirra verði aukin og til komi verulega meira fé.
 Gjald það sem flugrekendur einkum hinni smærri greiða stendur á engan hátt undir því eftirliti sem nauðsynlegt er og farið er fram á að haft sé með þeim.
 Ráða þarf a.m.k. þrjá nýja eftirlitsmenn sem allra fyrst til viðbótar þeim sem nú hafa tímabundna ráðningu. Heildarkostnaður vegna, launa, þjálfunar og starfsaðstöðu 20-30 m.kr.

Flugöryggissvið hefur unnið að því að fara eftir tilmælunum í bréfi ráðuneytisins frá 5. apríl s.l. og ýmsum atriðum er lokið eins og fram kemur hér að ofan. Hinsvegar er ljóst að vegna aukinna umsvifa í flugi og þess að það tekur tíma að fá hæft fólk til starfa og þjálfa það, þá verður flugöryggissvið Flugmálastjórnar að halda áfram að forgangsraða verkefnum. Þetta mun hafa í för með sér tafir á afgreiðslu ýmissa erinda, t.d. umsókna um skráningu loftfara.

Pétur K. Maack (sign)